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18 件中 1 - 18 件目を表示中
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2024年9月12日

セルフプラン(児童)記載例 (PDF 283.8KB) pdf

作成日   年  月   日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 学校の実習で就労体験済 み。…

2024年9月12日

セルフプラン(成人)記載例 (PDF 281.8KB) pdf

作成日   〇〇年  〇月  〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 保護者氏名 (児童の場合) …

2023年11月27日

アセスメント様式(ヒアリングシート)記載例 (PDF 571.3KB) pdf

福祉サービスを利用しながら、健康で暮らして欲しい。 色々な体験をして、いずれは自立して欲しい。 希  望  今の生活に対する希望はありますか。今後どのよう…

2023年11月27日

アセスメント様式(アセスメントシート)記載例 (PDF 275.8KB) pdf

3 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …

2023年11月27日

計画相談支援(変更)届出書 (PDF 53.2KB) pdf

第29号様式(第19条、第23条関係) 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 (あて先)日野市長 次…

2023年11月27日

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 (PDF 47.9KB) pdf

第28号様式(第19条関係) 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 (あて先)日野市長 …

2023年11月27日

【成人・児童】障害福祉サービス受給者証返還届 (PDF 64.7KB) pdf

障害福祉サービス受給者証返還届 (あて先) 日野市長 次のとおり届け出ます。 届出年月日 年 月 日 届 …

2023年11月27日

【成人・児童】利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(様式17) (PDF 86.5KB) pdf

(様式17) 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称 (提出先) 様 令和   年   月   日 住 所 電話 …

2023年11月27日

【児童】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(第9号様式) (PDF 304.2K pdf

第9号様式(第6条関係) (介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費) 支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 …

2023年11月27日

【児童】障害児通所給付費申請内容変更届出書(第13号様式) (PDF 66.7KB) pdf

第13号様式(第9条関係) 障害児通所給付費申請内容変更届出書 (あて先)日野市長 年 月 日 次のとおり…

2023年11月27日

【児童】受給者証再交付申請書(第14号様式) (PDF 65.8KB) pdf

第14号様式(第10条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付について申…

2023年11月27日

【児童】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第1号様式) (PDF 303.6KB) pdf

第1号様式(第2条第1項、第16条第1項関係) (介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費) 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書…

2023年11月27日

【成人】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第10号様式) (PDF 241.4KB pdf

第10号様式(第7、第16条第2項、第22条関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ) 支給決定変更申請書兼利用者…

2023年11月27日

【成人】申請内容変更届出書(第14号様式) (PDF 73.2KB) pdf

第14号様式(第10条、第25条関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費地域相談支援給付) 申請内容変更届出書 (あて先)日野市長…

2023年11月27日

【成人】受給者証再交付申請書(第15号様式) (PDF 71.1KB) pdf

第15号様式(第11条、第26条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付…

2023年11月27日

【成人】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(第1号様式) (PDF 238.6KB) pdf

第1号様式(第2条第1項、第16条第1項、第20条第1項関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ) 支給申請書兼利…

2023年11月27日

【成人】共同生活援助住居家賃額証明書 (PDF 58.3KB) pdf

共同生活援助住居の家賃額について、上記のとおり証明いたします。 事業者名 代表者名 ㊞ 受給者番号 利用者氏名 共同生活援助住居名称 共同生活援助住…