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対象となる子ども 無償化の対象となる期間は、 ｢満3歳になって初めての４月１日から３年間｣ です。 詳細はお住まいの自治体にお問い合わせください。 時 …

日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 地 〒 電話番号 （介護給付費 訓練等給…

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 生年月日 支 給 申 請 に 係 る 申請年月日 年 月 日…

第14号様式(第10条、第25条関係) 〒 電話番号 〒 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） 申請内容変更届出書（介護給付費…

〒 電話番号 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） ※変更した内容を証する書類を添付すること。 第１３号様式（第９条関係） 年 …

第１号様式（第２条第１項、第 16条第１項関係） 介護給付費等支給申請、利用者負担額減額・免除等申請 及び児童発達支援事業所等利用支援事業申請書 …

第 9 号様式（第 6条関係） 介護給付費等支給決定変更申請、利用者負担額減額・免除等変更申請 及び児童発達支援事業所等利用支援事業変更申請書 …

年 月 日 〒 電話番号 電話番号 ２ 紛失 ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 受給者証再交付申請書（介護給付費等）…

２ ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 第１４号様式（第10条関係） 年 月 日 支給決定に係 る 児 童 氏 名 年…

第7号様式(第13条関係) 日野市移動支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請者 …

第1号様式(第6条関係) 日野市移動支援事業利用申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 申請者 住所 …

第 1号様式（第 6条関係） 心身障害者（児）一時保護介護人登録申請書 年 月 日 （あて先） 日野市…

第 8号様式（第 9条関係） 心身障害者（児）一時保護申請書 年 月 …

意見書（紙おむつ用） 氏 名 男・女 M T S H 年 月 日生 歳 住 所 障害名 障害者手帳 種 級 障…

※指定自立支援医療機関の医師、保健所の医師、身体障害者福祉法第１５条第１項に基づく指定医、国立障害者リハビリテーショ ンセンター学院において実施している補装具…

第 4号様式（第 7条関係） …

第1号様式（第6条関係） （あて先）日野市長 年　　　月　　　日 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 下記のとおり、日野市日中一時支援事業の利用申請を…

日常生活用具給付意見書 日常生活用具の名称 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 （ 歳） 住 所 …

第11号様式（第10条関係） 月分 No. 実施日 介護者氏名 時間 No. 実施日 介護者氏名 時間 1 　　　　月　　　日 ｈ 14 　　　　月　　　…