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2023/6/23 日野市指定下水道工事店一覧（市町村別R５.６） Page 1 符号 店番 所在地 工事店名 電　　　話 1 36 日野市東豊田3-8-4…

　営業所（仮）移転 　営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本（法人のみ） 添　付　書　類 　専属責任技術者名簿（第2号様式） 専属する責任技術…

　1.　始末書（紛失した場合） 　2． 指定工事店証（き損した場合） 〔添付書類〕 申 　 請 　 業 　 者 指 定 番 号 ふりがな …

（あて先）　日　野　市　長 理 由 営 業 の 廃 止 予 定 年 月 日 住所 氏名 電話 届出者 備 考 日野市指定下水道工事店証 日野…

　第9号様式（第12条第3項関係） 　　年　　 　月 　 　　日 新 　 住 　 所 旧 　 住 　 所 電話番号 電話番号 責 任…

印 　第10号様式（第12条第4項関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　―　　　　　　　 責任技術者証再交付申請書　 （あて先…

線 １．写真は、営業所の外部・内部、資材置場の外部・内部の状態がわかるもの。 ２．平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入すること。 ３．付近…

工事店名 代表者名 　　　年　　　月　　　日 （あて先）日　野　市　長 　第４号様式（第３条関係） ㊞ 設 備 及 び 器 材 調 書 1. 土 …

指定下水道工事店の指定申請、責任技術者の登録申請受付のお知らせ 日野市下水道課…

登 録 番 号 　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険領収書の写し 第 第 号 号 号 〔添付書類〕 指 定 店 番 号 工事店名(…

第８号様式(第11条、第14条関係) 年 月 日 責任技術者登録申請書(新規・更新) (あて先)日野市長 日野市指定下水道工事店規則 …

住 所 〒 　　　　○ 営業所の所在地がある区市町村の指定工事店証の写し ( 新 規 ・ 継 続 ） 　　　　　年　　　月　　　日 …

排 水 設 備 工 事 責 任 技 術 者 申 請 者 排水設備設計・完工図（縮尺１/○○○） 平　　面　　図 日野市図面検収欄 ○○○○○○下水道番…

写真撮影要領 撮影枚数 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚 1枚…

共同住宅水道使用者名簿 　　　年　　　月　　　日 使用者名簿等 冊 ページ 枝 総計 水道番号 備考　（店舗名等） 1 2 3 4 5 6 7…

施工種別 工 事 名 工事箇所 工 期 年 月 日 年 月 日 工事施行者 工 事 写 真 帳 公 共 汚 水 ま す 設 置 工 事 日野市 …

私道掘削及び公共下水道取付管設置承諾書 （あて先）日 野 市 長 住所 排水設備申請者 氏名 …

年 月 日 （あて先）日 野 市 長 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 排水設備計画承認…

年 月 日 （あて先）日 野 市 長 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 公共汚水ます先行…