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第１号様式（日野市障害児通所支援及び障害児相談支援に係る児童福祉法施行細則第２条第１項、第 16条第１項関係） 第１号様式（日野市児童発達支援事業所等利用支…

〒 〒 第25号様式（日野市障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則第29条、第35条関係）① 第29号様式（日野市障害児通所支援…

日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別…

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 電話番号 　本申請後、支給決定に必要となる申請者及び申請者の属する世帯全員を対象に、市が保有…

〒 電話番号 〒 電話番号 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 次のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第…

第 9号様式（日野市障害児通所支援及び障害児相談支援に係る児童福祉法施行細則第 6条関係） 第 4号様式（日野市児童発達支援事業所等利用支援事業実施要綱第 …

作成日 　　〇〇年　　〇月　　〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 サービス等利用計画案・障害児支…

作成日 　　〇〇年　　〇月　　〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 長期目標 （数年後にどうして…

作成日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 今後の 方針 長期…

〒 電話番号 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） ※変更した内容を証する書類を添付すること。 第１３号様式（第９条関係） 年 …

第14号様式(第10条、第25条関係) 〒 電話番号 〒 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） 申請内容変更届出書（介護給付費…

２ ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 第１４号様式（第10条関係） 年 月 日 支給決定に係 る 児 童 氏 名 年…

年 月 日 〒 電話番号 電話番号 ２ 紛失 ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 受給者証再交付申請書（介護給付費等）…

福祉サービスを利用しながら、健康で暮らして欲しい。 色々な体験をして、いずれは自立して欲しい。 希　　望　 今の生活に対する希望はありますか。今後どのよう…

３ 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …

通 園 証 明 書 年 月 日 （給付決定保護者氏名） 様 …

共同生活援助住居の家賃額について、上記のとおり証明いたします。 事業者名 代表者名 ㊞ 受給者番号 利用者氏名 共同生活援助住居名称 共同生活援助住…

障害福祉サービス受給者証返還届 （あて先） 日野市長 次のとおり届け出ます。 届出年月日 年 月 日 届 …