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作成日 　　年　　月　　　日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 学校の実習で就労体験済 み。…

作成日 　　〇〇年　　〇月　　〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 保護者氏名 （児童の場合） …

福祉サービスを利用しながら、健康で暮らして欲しい。 色々な体験をして、いずれは自立して欲しい。 希　　望　 今の生活に対する希望はありますか。今後どのよう…

３ 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …

第２９号様式（第１９条、第２３条関係） 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （あて先）日野市長 次…

第２８号様式（第１９条関係） 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （あて先）日野市長 …

障害福祉サービス受給者証返還届 （あて先） 日野市長 次のとおり届け出ます。 届出年月日 年 月 日 届 …

（様式17） 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称 （提出先） 様 令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話　…

第９号様式（第６条関係） （介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費） 支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 …

第１３号様式（第９条関係） 障害児通所給付費申請内容変更届出書 （あて先）日野市長 年 月 日 次のとおり…

第14号様式(第10条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付について申…

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項関係） （介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書…

第１０号様式（第７、第１６条第２項、第２２条関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給決定変更申請書兼利用者…

第14号様式(第10条、第25条関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費地域相談支援給付) 申請内容変更届出書 (あて先)日野市長…

第15号様式(第11条、第26条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付…

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項、第２０条第１項関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給申請書兼利…

通 園 証 明 書 年 月 日 （給付決定保護者氏名） 様 …

共同生活援助住居の家賃額について、上記のとおり証明いたします。 事業者名 代表者名 ㊞ 受給者番号 利用者氏名 共同生活援助住居名称 共同生活援助住…