国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …
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2024年5月10日
限度額適用・標準負担額減額申請書（記載見本） （PDF 152.8KB） pdf
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国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …
2024年5月9日
特定疾病認定申請書 （PDF 306.5KB） pdf
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特 定 疾 病 認 定 申 請 書 上記の認定疾病にかかわる助成をうけたいので別紙、医師の意見書 など関係書類を添えて申請します。 …
2024年5月9日
特定疾病に係る意見書 （PDF 89.5KB） pdf
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医 療 機 関 へ の お 願 い 健康保険法の改正に伴い、「特定疾病認定申請書」には当該疾病にかかって いることを証する書類を添付することが必…
2023年11月27日
国民健康保険療養費支給申請書 （PDF 237.4KB） pdf
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( 注 意 ) 国民健康保険療養費支給申請書 一 般 ･ 歯 科 入調 剤 ・ 補装具 外 世 帯 主 ⑺ 太 …
2023年11月27日
治療用装具を必要とする意見書 （PDF 53.9KB） pdf
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男 女 昭和・平成・令和 年 月 日 才 治療用装具を必要とする意見書 補装具の装用を必要とするも のの氏名及び…
2023年11月27日
国民健康保険療養費支給申請書及び請求書（記入例） （PDF 195.4KB） pdf
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療養費支給申請書・請求書のご記入にあたって 下記の要領をご参照のうえ、必要箇所にご記入、押印ください。 ＜共通の注意点＞ ・申請者は受診当時の世帯主…
2023年11月27日
国民健康保険療養費請求書 （PDF 81.6KB） pdf
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起案番号 一般被保険者 退職被保険者等 下記の金額のとおり請求いたします。 住 所 世帯主 氏 名 …