第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…
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2023年11月27日
【葬祭費】委任状 （PDF 25.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
【申請人】 （住所) （氏名） 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,000円）の受領に関すること。 …
2023年11月27日
【葬祭費】委任状（見本） （PDF 93.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
【申請人】 （住所) 日野市日野●●●● （氏名）日野 太郎 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,00…
2023年11月27日
日野市後期高齢者葬祭費支給申請書（見本） （PDF 490.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…
2023年11月27日
（記入見本）療養費支給申請 （PDF 455.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …
2023年11月27日
療養費支給申請書 （PDF 151.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…
2023年11月27日
（記入見本）療養費支給申請書（補装具用） （PDF 302.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …
2023年11月27日
療養費支給申請書（補装具用） （PDF 154.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…
2023年11月27日
治療用装具を必要とする意見書 （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
治療用装具用 医師が証明する欄 意見及び装具装着証明書 患者氏名 傷 病 名 日 生生年月日 年 月 入院外来の別 （該当する方に○） 入院 外…
2023年11月27日
令和2年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 356.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(令和2年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…
2023年11月27日
令和3年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 204.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(令和3年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…
2023年11月27日
平成30年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 375.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(平成３０年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …
2023年11月27日
平成29年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 374.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(平成29年度・５歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …
2023年11月27日
平成28年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 374.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(平成28年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …
2023年11月27日
令和元年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 377.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(令和元年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…
2023年11月27日
令和4年度日野市微量アルブミン尿検査結果 （PDF 203.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 保健事業
日野市 微量アルブミン尿検査結果(令和4年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…
2023年11月27日
（記入見本）限度額適用認定証交付申請書 （PDF 409.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 ●年…
2023年11月27日
（記入見本）限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （PDF 488.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 ※該当する項目を☑としてください。 □ １．上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担…
2023年11月27日
【3割負担の方】限度額適用認定証交付申請書 （PDF 63.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 年…
2023年11月27日
【1割負担の方】限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （PDF 94.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 後期高齢者医療制度
東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 ※該当する項目を☑としてください。 □ １．上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担…