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人身事故証明書入手不能理由書 保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 …

日野市 御中 同 意 書 私が加害者（ ）に対して有する損害賠償請求権は、介護保険法第 ２１条第１項の規定により、保険者が保険給…

保険の種類 第 号 第 号 住 所 氏 名 府県別 府県別 自 　　年　　月　　日 自 　　年　　月　　日 至 　　年　　月　　日 至 　　…

念 書（被害者側） 私が下記交通事故で被った保険事故について、介護保険法による保険給付を受けたとき は、介護保険法第２１条第１項の規定によ…

被害者に 関する こと 氏名 氏　名 続　柄 住　所 (居所) 職　業 氏　名 保険会社名 発生年月日 発 生 場 所 原 因 と そ …

誓 約 書 貴市の介護保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為（交通事故）に基 づくものですので、次の事項を厳守することを書面をもっ…

*上記（適用・変更・終了）より該当するものに丸をつける 在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了 〒 被保険者番号 個人番号 ﾌ　ﾘ　…

（令和 年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 年 月 日 次のと…

介護保険施設の食費・居住費は全額自己負担となりますが、次の要件を満たす方は所得に応じて、 食費・居住費を軽減する制度（負担限度額認定）があります。 介護保…

（令和５年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 令和○年 ○月 ○日 次のとおり…

（令和５年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 年 月 日 次のと…

銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 　　　　　…

変更後の口座 銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 …

東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 長 日 野 市 長 以下の被相続人に対する①介護保険料過誤納金に係わる還付金②介護保険制度 …

第1号様式(第6条関係) 家族介護慰労金支給申請書 年 月 日 (あて先) 日野市長 下記のとおり家族介護慰労金の支給を受けたいので…

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 確 認 番 号 被保険者氏名 被保険者番号…

第3号様式(第9条関係) 収 入 及 び 預 貯 金 申 告 書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ ヒノ ハナコ 確 認 番 号 被保険者氏名 日野 …

第4号様式(第9条関係) 資産及び扶養の有無に関する申告書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

軽度者に対する福祉用具貸与について 軽度者（要支援１・２、要介護１の方）は原則として、車いす、車いす付属品、特殊寝 台、特殊寝台付属品、床ずれ防…

別紙　① 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書 　　　　年　　　　月　　　　日 （あて先）　日野市長 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認…

事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。） 　　 　　　年　　　月　　　日 甲との関係（　　） 乙との関係（　　）　　　　　　　　　　印 報告者…

整 理 体 操 肩 の 運 動1 手 首 ・ 腕 の ス ト レ ッ チ2 両手を組む 頭の上からさらに 上へ伸ばしていく 手の平は頭の方を 向くよ…

1 3 2 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 16 21 22 24 17 20 18 23 19 …

施設名 所在地 小規模多機能ホーム　旭が丘 旭が丘２－２７－１３ グループホームしらかば 旭が丘２－２７－３ デイハウス　あーちゃん家 新井８６３－８９ …

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 月 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届けが必要に…

担当者 利用者名 様 被保険者番号 派遣時間 開始 終了 時間 1 ： ： ： 2 ： ： ： 3 ： ： ： 4 ： ： ： 5 ： …

１３７３５○○○○○ ○○○○○訪問介護事業所 042-585-○○○○ 担当者 ○○ ○○ 利用者名 日野　花子 様 被保…

事業所番号 事業所名称 電 話 番 号 担当者 ※1 ) 利用者負担の有の場合は2,250円、無の場合は2,500円 被保険者番号 氏名 …

事業所番号 １３７３５○○○○○ 事業所名称 ○○○○○訪問介護事業所 電 話 番 号 担当者　　　○○ ○○ ※1 ) 利用者負担の有の場…

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 8 時間＝ 円 　　○○年○○月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利…

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 時間＝ 円 　　　年　　月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利用料と…

ひとり暮らしや、高齢者のみでお住まいの方。 体の調子が悪く、お掃除やお洗濯がなかなかできない、通院時の サポートをして欲しいなど、お困りではありませんか…

◆ 下記の要件にすべて当てはまる方が対象です。 ① 日野市の介護保険被保険者証を持ち、現在日野市にお住まいの方 ② ひとり暮らしの方、高齢者又は他者の介護を…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1136 令和５年３月 17 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

日健介第 ３３９ 号 令和５年６月２２日 介護保険事業者 様 日野市健康福祉部介護保険課 課長 竹石 幸司 「令和４…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 令和〇 年 〇 月 〇 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、…

（あて先）日野市長 　　　年　　　月　　　日 　　次のとおり申請します。 　〒　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 　〒　…

（あて先）日野市長 委任日 住所 氏名（署名） 生年月日 電話番号 住所 氏名 □ 被保険者証 □ 資格者証 □ 負担割合証 □ 受給資格者証…

介護認定申請中の暫定サービス利 用の取扱いについて 1 日野市高齢福祉課 介護給付係 基本ルール 2 ① 介護給付と総合事業の同時併用不可 （「介…

目 次 はじめに ………………………………………………………………………p.1 1. 「互近助サービスちょこすけ」を始めるにあたって 1.1 「互近助…

（参考様式） 福祉用具（特殊寝台）貸与に関する所見 患者氏名 上記の者が以下の状態に該当することを認めます。 年 月 …

互近助サービスちょこすけ 「電子申請の手引き」 １．申請の前に「申請者情報登録」を 申請フォームにご入力いただく前に、本申請を管理するシス…

第５号様式（第 20 条関係） 令和4年 6月 1日 日野市住民主体活動型の介護予防・生活支援サービス事業補助金交付申請書 （あて先）日野市長…

第１号様式（第４条関係） 受付番号 （あて先）日野市長 団　体　名 住　　　所 氏　　　名 　 ☑室内清掃　☑室外清掃　☑庭作業（剪定・草取り）　…

別記様式(第4条関係) 年 月 日 居宅サービス等計画作成のための資料申請書 (あて先) 日野市長 …

性 別 年 齢 男 ・ 女 歳 ＊サービス提供事業者は、利用者の状況を把握し、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所に、月１回、この報告書を提出するこ…

番号 公募要項 該当ページ 質問 回答 1 公募要項 17ページⅢ 評価項目８ 食堂及び居間の基準に用いられる職員数はど のように計算すべきか…

　第１号様式の２（第５条、別表第２関係） 生年月日 　　　　年　　月　　日 (　　歳) 電話番号 日中に連絡できる電話番号(携帯・自宅・その他) …

年 月 日 介護保険申請取下書 あて先 日 野 市 長 …

　第１号様式の３（第５条、別表第２関係） （あて先）　日野市長 生年月日 　　　年　　月　　日 (　　歳) 電話番号 日中に連絡できる電話番号(携帯…

　第１号様式の１（第５条、別表第２関係） （あて先） 日野市長 生年月日 　　　　年　　月　　日 (　　歳) 電話番号 日中に連絡できる電話番号(…

【調査票記入上の注意点】　※表面が「基本情報調査」、裏面が「介護状況調査」です。両面ご記入ください。 ①調査担当者は、申込者からの聞き取りを行った上で、調査項…

ケース番号　: 申　込　日 年 月 日 ふ　り　が　な 申込者氏名 〒 - - - - - ふ　り　が　な 性 入所希望者氏名 別 （ 歳 ）…

1 市内特別養護老人ホーム 入所の仕組みのご案内 『日野市介護老人福祉施設入所指針』 適用範囲は以下の施設です ■市内に特別養護老…

ネットワークづくり まずは地域の皆さんの声を きかせてください。 誰もが暮らしやすい地域になるには、どんなことがあったらいいでしょう？ 地域の皆さんの活…

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 介護保険法施行規則第 83条の６（第 172 条の２において準用する場合を含む…

介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置用） 申請先 日野市長 年 月 日 次の…

令和５年度開設 認知症対応型共同生活介護事業者 公募要項 令和３年４月 日野市 健康福祉部…

*上記（適用・変更・終了）より該当するものに丸をつける 在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了 日野　一郎 　　長男 〒 191-00…

令和６年１月時点 事業所名 事業所所在地 事業所電話番号 1 ヘルパーセンター うらら 東京都日野市日野本町2-2-4 042-581-7141 2 訪問…

- 1 - 過誤申立事由コードについて 過誤申立事由コードは前２桁と後ろ２桁を組み合わせた４桁で設定します。 前２桁（様式番号）では取下げ…

別紙１ 表１－１　サービス類型別加算率（令和６年４月及び５月） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…

日健介第１４５０号 令和６年３月２１日 介護保険事業者 様 日野市健康福祉部介護保険課 課長 竹石 幸司 令和６年度…

●補助金を申請する場合、事業者は、都道府県に計画書を提出してください。 ※ 介護報酬関係で市町村に届出を行うサービス事業者も、この補助金の届出先は都道府県です…

老発０３１５第２号 令和６年３月１５日 各 殿 厚生労働省老健局長 （ 公 印 省 略 ） 介護職員等…

「処遇改善加算」の制度が一本化（介護職員等処遇改善加算） され、加算率が引き上がります 令和6年5月まで 介護職員の人材確保を更に推し進め、介護現場で働く…

令和３年度から令和５年度の保険料段階 所得段階 基準に対する割合 保険料年額 第１段階 ・生活保護受給者 ・世帯全員が市民税非課税で、本人の公的年金等収…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1226 令和６年３月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

24 25 地域支援事業（総合事業） 介 護 保 険 制 度 の し く み 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー …

項　　目 必要書類 特定事業所加算 ・体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ・特定事業所加算等に係る届出書 加算要件①～⑬につ…