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「令和６年度（2024年度）介護保険サービス事業者等指導及び監査 実施方針」について １、基本方針 指導は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護…

年 月 日 介護保険申請取下書 あて先 日 野 市 長 …

身 体 障 害 者 調 査 書 年 月 日記入 氏 名 障害の場所 目 ・ 耳 ・ 言 語 ・ 肢 体 ・ 心 臓 ・ 呼 吸 器 …

意見書（紙おむつ用） 氏 名 男・女 M T S H 年 月 日生 歳 住 所 障害名 障害者手帳 種 級 障…

日常生活用具給付意見書 日常生活用具の名称 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 （ 歳） 住 所 …

第 1号様式（第 5条関係） 日常生活用具費助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先） 日野市長 （申請者） 住 所 …

事業所番号 １３７３５○○○○○ 事業所名称 ○○○○○訪問介護事業所 電 話 番 号 担当者　　　○○ ○○ ※1 ) 利用者負担の有の場…

事業所番号 事業所名称 電 話 番 号 担当者 ※1 ) 利用者負担の有の場合は2,250円、無の場合は2,500円 被保険者番号 氏名 …

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 8 時間＝ 円 　　○○年○○月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利…

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 時間＝ 円 　　　年　　月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利用料と…

１３７３５○○○○○ ○○○○○訪問介護事業所 042-585-○○○○ 担当者 ○○ ○○ 利用者名 日野　花子 様 被保…

担当者 利用者名 様 被保険者番号 派遣時間 開始 終了 時間 1 ： ： ： 2 ： ： ： 3 ： ： ： 4 ： ： ： 5 ： …

※指定自立支援医療機関の医師、保健所の医師、身体障害者福祉法第１５条第１項に基づく指定医、国立障害者リハビリテーショ ンセンター学院において実施している補装具…

第４２号様式(第４５条関係) 補装具費（購入・修理）支給兼自己負担助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先）日野市長 （…

第 1号様式（第 6条関係） 心身障害者（児）一時保護介護人登録申請書 平成 年 月 日 （あて先） 日…

第 4号様式（第 7条関係） …

第 8号様式（第 9条関係） 心身障害者（児）一時保護申請書 年 月 …

第 13号様式（第 14条関係） 年度 起案番号 心身障害者（児）一時保護介護料請求書 年 月 …

第11号様式（第10条関係） 月分 No. 実施日 介護者氏名 時間 No. 実施日 介護者氏名 時間 1 　　　　月　　　日 ｈ 14 　　　　月　　　…