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後期高齢者人間ドック等受診料助成制度 ページID1002821　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文…

限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証交付申請 ページID1014110　 更新日 令和6年5月17日 …

後期高齢者医療保険料 ページID1002812　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

自己負担割合の見直し（2割負担）について ページID1019192　 更新日 令和4年12月6日 印刷　大き…

後期高齢者医療保険料の納付書払い・口座振替 ページID1019822　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大…

葬祭費の支給について ページID1002822　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

自己負担限度額・高額療養費 ページID1002819　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

後期高齢者医療被保険者証 ページID1002810　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

医療機関等にかかるときの自己負担 ページID1002817　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で…

後期高齢者医療制度について届け出が必要な場合 ページID1002815　 更新日 令和6年5月17日 印刷　…

後期高齢者医療被保険者が交通事故にあったとき ページID1002823　 更新日 令和6年5月17日 印刷　…

医師の指示により、コルセット等の補装具をつくったとき ページID1002825　 更新日 令和6年5月17日 …

後期高齢者医療の対象となる方 ページID1002809　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷…

高額介護合算療養費 ページID1014111　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

後期高齢者医療保険料の支払いにお困りの方へ ページID1014100　 更新日 令和6年5月17日 印刷　大…

後期高齢者医療保険料の年金天引き ページID1002813　 更新日 令和4年5月17日 印刷　大きな文字で…

医療費等通知書 ページID1010433　 更新日 令和5年12月27日 印刷　大きな文字で印刷 …

新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給について（後期高齢者医療制度） ページID1014369　 更新日 令和…

医療機関の適正受診にご協力ください（ジェネリック医薬品について） ページID1024006　 更新日 令和5年2月20…

不慮の事故や、やむを得ず保険証をもたずに医療機関を受診したとき ページID1002824　 更新日 令和5年4月1日 …

海外に渡航中、治療を受けたとき ページID1002826　 更新日 令和5年3月31日 印刷　大きな文字で印…

特定疾病療養受療証 ページID1002818　 更新日 令和3年6月17日 印刷　大きな文字で印刷 …

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 日野 一郎 本人との…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 ○ 月 ○ 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届け…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 月 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届けが必要に…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 日野　一郎 電話番号 － － ヒノ　タロウ 険 者…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 電話番号 － － 険 者 電話番号 － － ⒈ 被…

特別徴収の対象となる年金を二つ以上受給している場合 二つ以上の年金を受給中の場合は、次に掲げる順序に従い、先の順位の年金から保険 料を特別徴収しま…

第１号様式（第６条・第１６条関係） 　　　 あて先　日野市長 申請日 (〒　　 －　 　　　) 住所 届出者 氏名 電話番号 ※届出者と申…

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 本人との 関係…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 ○ 月 ○ 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届け…

東京都後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の意見書 氏 名 生年月日 年…

別記第３１号様式（第２５条関係） 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届出者名 日野 一郎 本人と の関係 長男 届出者住所 日…

別記第３１号様式（第２５条関係） 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届出者名 本人との 関係 届出者住所 連 …

第1号様式（第4条関係） □事前申請 ☑事後申請 太枠内をご記入ください 　日野　太郎 年 ● 月 ● 日 年 ■ 月 ■ 日 円 円 ※事後申請の…

第1号様式（第4条関係） ☑事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 　日野　太郎 年 ● 月 ● 日 年 ■ 月 ■ 日 円 円 ※事後申請の…

第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込先口座について…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

【申請人】 （住所) （氏名） 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,000円）の受領に関すること。 …

【申請人】 （住所) 日野市日野●●●● （氏名）日野　太郎 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,00…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…

(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…

治療用装具用 医師が証明する欄 意見及び装具装着証明書 患者氏名 傷 病 名 日 生生年月日 年 月 入院外来の別 （該当する方に○） 入院 外…

東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 ●年…

東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 ※該当する項目を☑としてください。 □ １．上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担…

東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 年…