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第１０号様式　（第１０条関係） 　（あて先）　　日　野　市　長 申請者（保護者） 住 所 ： 日野市 氏 名 　下記の理由により、学童クラブを退所 しま…

学童クラブ利用コース変更届 （通年コース→三季休業コース） 年 月 日 日 野 市 長 様 …

第１号様式（第５条関係） 学童クラブ延長育成利用申込書（ 新規 ・ 変更 ） 年 月 日 （あて先）日 野 市 長 申請者…

第９号様式（第９条関係） 学 童 ク ラ ブ 欠 席 届 年 月 日 （あて先）日 野 …

第１０号様式　（第１０条関係） 　（あて先）　　日　野　市　長 申請者（保護者） 住 所 ： 日野市 氏 名 　下記の理由により、学童クラブを退所 しま…

戻 ■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 …

証明日 年 月 日 宛 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又…

※入所要件が自営、内職、介護、看護の方が対象となります。 ※スケジュールが不定期の方は、平均または直近の 1週間のスケジ…

別表第２（第７条関係） (1) 基本指数表 保護者が児童の監護に欠ける事由 基本指数 疾病・障害 疾病 入院 １０ 居宅内療養 …

（あて先）日 野 市 長 診 断 書 氏 名 生年月日 年 月 日 診断名 初診日 年 月 日 治療…

第 1 号様式の 1（第 7 条関係） 学 童 ク ラ ブ 入 所 申 請 書 （あて先）日 野 市 長 日野市立児童館条例第 9 条第 2 …

1 ～継続利用の方や現在入所保留中の方も、改めて申請が必要です～ …

申 立 書 就労以外の理由（疾病・障害・介護・看護・就学等）のため、放課後にお子さんを監護することができない場合 に、この「申立書」を記入してください。 …

学童クラブ利用コース変更届 （通年コース→三季休業コース） 年 月 日 日 野 市 長 様 …

第９号様式（第９条関係） 学 童 ク ラ ブ 欠 席 届 年 月 日 （あて先）日 野 …

学 童 ク ラ ブ 健 康 調 査 票 ※ 裏面もご記入ください。 子育て課 → 学童クラブ保管 学童クラブ ※太枠内のみご記入く…

第６号様式（第 10条関係） 学 童 ク ラ ブ 費 減 免 申 請 書 (あて先)日野市長 年 月 日 次の児童にかかる学童クラブ…

第４号様式（第５条関係） 学童クラブ延長育成利用解除届 年 月 日 （あて先）日 野 市 長 …

第１号様式（第５条関係） 学童クラブ延長育成利用申込書（ 新規 ・ 変更 ） 年 月 日 （あて先）日 野 市 長 申請者…