国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …
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2024年5月10日
限度額適用・標準負担額減額申請書（記載見本） （PDF 152.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 医療費に関すること
国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …
2024年5月9日
特定疾病に係る意見書 （PDF 89.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 医療費に関すること
医 療 機 関 へ の お 願 い 健康保険法の改正に伴い、「特定疾病認定申請書」には当該疾病にかかって いることを証する書類を添付することが必…
2024年5月9日
特定疾病認定申請書 （PDF 306.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > 医療費に関すること
特 定 疾 病 認 定 申 請 書 上記の認定疾病にかかわる助成をうけたいので別紙、医師の意見書 など関係書類を添えて申請します。 …
2024年5月9日
日野市人間ドック等受診料助成金交付申請書 （PDF 99.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > その他の給付
第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入 （振込先口座について…
2024年5月9日
日野市人間ドック等助成金申請書・請求書(事後申請・記載見本) （PDF 162.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > その他の給付
第1号様式（第4条関係） □事前申請 ☑事後申請 太枠内をご記入ください 年 ● 月 ● 日 年 ● 月 ● 日 円 円 ※事後申請のみ記入 （振込…
2024年5月9日
日野市人間ドック等助成金申請書(事前申請・記載見本） （PDF 143.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > その他の給付
第1号様式（第4条関係） ☑事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 ● 月 ● 日 年 ● 月 ● 日 円 円 ※事後申請のみ記入 （振込…
2024年5月9日
日野市人間ドック等助成金請求書 （PDF 75.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国保・後期高齢・年金 > 国民健康保険 > その他の給付
第8号様式（第11条第1項関係） □事後申請 年 月 日 円 フリガナ 振込口座名義が異なる場合は、下記の欄にご記入ください。（必ず請求者本人が記入…