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身 体 障 害 者 調 査 書 年 月 日記入 氏 名 障害の場所 目 ・ 耳 ・ 言 語 ・ 肢 体 ・ 心 臓 ・ 呼 吸 器 …

第４２号様式(第４５条関係) 補装具費（購入・修理）支給兼自己負担助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先）日野市長 （…

※指定自立支援医療機関の医師、保健所の医師、身体障害者福祉法第１５条第１項に基づく指定医、国立障害者リハビリテーショ ンセンター学院において実施している補装具…

意見書（紙おむつ用） 氏 名 男・女 M T S H 年 月 日生 歳 住 所 障害名 障害者手帳 種 級 障…

日野市子どもの生活実態調査結果【概要版】 1．調査目的 子どもの貧困対策を総合的に進めるための「日野市子どもの貧困対策に関する基本方針 （平成 29年…

日常生活用具給付意見書 日常生活用具の名称 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 （ 歳） 住 所 …

第 1号様式（第 5条関係） 日常生活用具費助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先） 日野市長 （申請者） 住 所 …

1 / 3 １． 貧困率推計の目的 子どもの貧困対策を総合的に進めるための「日野市子どもの貧困対策に関する基本方針 （平成 29 年度～令和 …

日野市子どもの生活実態調査・自由記述結果 …

日野市子どもの生活実態調査集計・分析結果 令和３年 10月 …

年度 市民税・都民税 課税証明書 １月１日現在の 住所・氏名 生年月日 年1月1日から 年12月31日までの所得等の状況です。 給与収入金額 公的年…

第 1号様式（第 6条関係） 心身障害者（児）一時保護介護人登録申請書 平成 年 月 日 （あて先） 日…

第7号様式(第13条関係) 日野市移動支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請者 …

第1号様式（第6条関係） （あて先）日野市長 年　　　月　　　日 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 下記のとおり、日野市日中一時支援事業の利用申請を…

第1号様式(第6条関係) 日野市移動支援事業利用申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 申請者 住所 …

第 4号様式（第 7条関係） …

第7号様式(第12条関係) 日野市日中一時支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請…

第 8号様式（第 9条関係） 心身障害者（児）一時保護申請書 年 月 …

第11号様式（第10条関係） 月分 No. 実施日 介護者氏名 時間 No. 実施日 介護者氏名 時間 1 　　　　月　　　日 ｈ 14 　　　　月　　　…

第 13号様式（第 14条関係） 年度 起案番号 心身障害者（児）一時保護介護料請求書 年 月 …

作成日：令和6年4月1日 おむつ給付 ●※ ●※ ●※ 理容・美容利用券 ● ● ● 高齢者緊急一時保護 ● ● ● 在宅療養高齢者等支援窓口 …

相談者氏名： 記入日 　　　　　年　　　月　　　日 住所： 課税証明書（必ず課税証明書を確認して記入。郵送の場合、コピー添付） 当該自治体に住み始めた日 …

ＵＲ賃貸住宅、公社住宅、都営住宅、 市営住宅、社宅は対象外です。 日野市では、高齢者の居住の安定と福祉の向上を図ることを目的として民間 アパート等に居住す…

受験生チャレンジ支援貸付事業 貸付金のご案内 　受験生チャレンジ支援貸付事業貸付金は、学習塾などの費用や、高校や大学など の受験費用について貸付けを行うこ…

Ｒ6.4.1改正 （一人世帯） 年齢　　　　　　家賃 基礎算定額 30,000円 35,000円 40,000円 45,000円 50,000円 53,70…

※必ず事前に医療機関に電話でお問合せ下さい。 令和6年4月17日現在 胃腸内科・下肢静脈瘤 森末クリニック 多摩平1-4-19　201 042-589-…

【医師会委託医療機関】 所在 医療機関名・所在地 電話番号 所在 医療機関名・所在地 電話番号 日野台診療所 さいとう内科クリニック 日野台4-26-16…

医療機関名 所　　在　　地 電話番号 アカシアクリニック 日野市日野本町4-1-9エンジュ1F 042-587-8616 あきのこどもクリニック 日野市栄町…

地域 医療機関名 住所 電話番号 新町 高瀬内科クリニック 新町１－２０－３　エスペラール１階 042-582-7228 日野のぞみクリニック 日野本町２－…

令和6年5月1日現在 経口 経鼻 胃腸内科・下肢静脈瘤 森末クリニック 日野市多摩平1-4-19　201 042-589-3030 ○ ○ 回心堂第二…

■【医師会実施医療機関】 地域 医療機関名 電話番号☎ 地域 医療機関名 電話番号☎ 地域 医療機関名 電話番号☎ 新井 青和クリニック 042-594-1…

旭が丘 6 - 1 - 1 エステートピア丸山　1F 平山 2 - 41 - 3 東豊田 あ お い と り 歯 科 豊田 東豊田 2 - 4 - 8 …

旭が丘 6 - 1 - 1 エステートピア丸山　1F 平山 2 - 41 - 3 いかわデンタルクリニック豊田 多摩平 1 - 3 - 5　豊田ダイカン…

令和６年４月１日作成 ①東京補聴器 立川店 立川市錦町 2-5-1 ②ブルーム立川店 立川市柴崎町 2-2-23 第 …

電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金 （子育て世帯加算給付分）DV 等被害申出受理確認書 …

令和 5 年度 第３回 日野市子どもの貧困対策推進委員会・庁内連絡会 （対面開催） ■日 時：令和６年２月 20 日（火）10 時 00 分より…

※「３．その他」には、婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関（配偶者暴力相談支援センター、 福祉事務所及び市町村における配偶者暴力相談支援担当部署）や、行政機関や…

第２号様式の３（第６条関係） Ⅲ．児童の状況及び加算給付請求額 ○ 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・…

Ⅲ．児童の状況及び加算給付請求額 ○ 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 　大・昭・平・令 …

令和６年度日野市障害者就労施設等からの物品等の調達方針 １ 目的 この方針は、「国等による障害者就労施設等からの物品等の調達の推進等に関す る法…

件数 金額 （円） 件数 金額 （円） 件数 金額 （円） 件数 金額 （円） 件数 金額 （円） 件数 金額 （円） 件数…

令和 6年 5月 1日時点の情報に基づき作成しています。 予約の要・不要、受付時間については、必ず事前に医療機関にお問い合わせください。 ※…

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 確 認 番 号 被保険者氏名 被保険者番号…

第3号様式(第9条関係) 収 入 及 び 預 貯 金 申 告 書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ ヒノ ハナコ 確 認 番 号 被保険者氏名 日野 …

第4号様式(第9条関係) 資産及び扶養の有無に関する申告書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

軽度者に対する福祉用具貸与について 軽度者（要支援１・２、要介護１の方）は原則として、車いす、車いす付属品、特殊寝 台、特殊寝台付属品、床ずれ防…

別紙　① 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認依頼書 　　　　年　　　　月　　　　日 （あて先）　日野市長 軽度者に対する福祉用具貸与に関する確認…

（参考様式） 福祉用具（特殊寝台）貸与に関する所見 患者氏名 上記の者が以下の状態に該当することを認めます。 年 月 …

けん こう ちょ きん 5種類 整 理 体 操 肩 の ば し1 手 首 ・ 腕 の ス ト レ ッ チ2 両手を組む 頭の上からさらに上 へ伸ばし…

整 理 体 操 肩 の 運 動1 手 首 ・ 腕 の ス ト レ ッ チ2 両手を組む 頭の上からさらに 上へ伸ばしていく 手の平は頭の方を 向くよ…

1 3 2 4 5 6 8 10 11 12 13 14 15 16 21 22 24 17 20 18 23 19 …

施設名 所在地 小規模多機能ホーム　旭が丘 旭が丘２－２７－１３ グループホームしらかば 旭が丘２－２７－３ デイハウス　あーちゃん家 新井８６３－８９ …

日野市 新型コロナウイルス 令和5年8月23日時点の情報をもとに作成しています。 ワクチンNEWS ▲市　 ワクチン 　トップページ HP 令和５…

担当者 利用者名 様 被保険者番号 派遣時間 開始 終了 時間 1 ： ： ： 2 ： ： ： 3 ： ： ： 4 ： ： ： 5 ： …

１３７３５○○○○○ ○○○○○訪問介護事業所 042-585-○○○○ 担当者 ○○ ○○ 利用者名 日野　花子 様 被保…

事業所番号 事業所名称 電 話 番 号 担当者 ※1 ) 利用者負担の有の場合は2,250円、無の場合は2,500円 被保険者番号 氏名 …

事業所番号 １３７３５○○○○○ 事業所名称 ○○○○○訪問介護事業所 電 話 番 号 担当者　　　○○ ○○ ※1 ) 利用者負担の有の場…

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 8 時間＝ 円 　　○○年○○月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利…

（あて先）日野市長　 円 ２，２５０円× 時間＝ 円 ２，５００円× 時間＝ 円 　　　年　　月分・ひとり暮らし高齢者等安心サポート事業サービス利用料と…

ひとり暮らしや、高齢者のみでお住まいの方。 体の調子が悪く、お掃除やお洗濯がなかなかできない、通院時の サポートをして欲しいなど、お困りではありませんか…

◆ 下記の要件にすべて当てはまる方が対象です。 ① 日野市の介護保険被保険者証を持ち、現在日野市にお住まいの方 ② ひとり暮らしの方、高齢者又は他者の介護を…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1136 令和５年３月 17 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

日健介第 ３３９ 号 令和５年６月２２日 介護保険事業者 様 日野市健康福祉部介護保険課 課長 竹石 幸司 「令和４…

令和５年８月７日 福 祉 局 令和５年度第1回 主治医研修事業研修会開催案内 （介護保険制度・障害者総合支援法） 東京都では、介…

共同生活援助住居の家賃額について、上記のとおり証明いたします。 事業者名 代表者名 ㊞ 受給者番号 利用者氏名 共同生活援助住居名称 共同生活援助住…

通 園 証 明 書 年 月 日 （給付決定保護者氏名） 様 …

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項、第２０条第１項関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給申請書兼利…

第15号様式(第11条、第26条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付…

第14号様式(第10条、第25条関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費地域相談支援給付) 申請内容変更届出書 (あて先)日野市長…

第１０号様式（第７、第１６条第２項、第２２条関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給決定変更申請書兼利用者…

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項関係） （介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書…

第14号様式(第10条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付について申…

別記様式(第4条関係) 年 月 日 居宅サービス等計画作成のための資料申請書 (あて先) 日野市長 …

性 別 年 齢 男 ・ 女 歳 ＊サービス提供事業者は、利用者の状況を把握し、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所に、月１回、この報告書を提出するこ…

第１３号様式（第９条関係） 障害児通所給付費申請内容変更届出書 （あて先）日野市長 年 月 日 次のとおり…

被害者に 関する こと 氏名 氏　名 続　柄 住　所 (居所) 職　業 氏　名 保険会社名 発生年月日 発 生 場 所 原 因 と そ …

デジタル障害者手帳取扱い可能施設等 ◆市管理施設等：62か所 なお、駐輪場につきましては、減免手続き可能な場所は（★）の有人事務所のみとなりますのでご注意く…

1 1 2 3 3 3 1 2 身体障害者手帳の画面 精神障害者保健福祉手帳の画面 療育手帳の画面 ミライロ ID 検索 ミライロIDで、障害者手帳…

第6号様式の1(第13条関係) 心身障害者(児)福祉手当受給者異動届 年 月 日 (あて先) 日 野 市 長 …

未支払心身障害者（児）福祉手当請求書 （ふりがな） 受給者氏名 異 動 日 令和 年 月 日 異動理由 …

様式第十号 （第十一条関係） 経 由 　市区町村名 提 出 未 支 払 特 別 児 童 扶 養 手 当 請 求 …

上記の未支払分の手当を請求します。 年　　月 　 日 住　　　所 氏　　　名 　　　印 　　　受給者との続柄　（　　　　　　） 支給金額は、下記の口座…

死亡届 受給資格者が死亡したので届け出ます。 年　　月 　 日 住　　　所 氏　　　名 死亡した者との続柄　（　　　　　　） 特別障害者手当 障害…

様式第九号 （第十一条関係） 経 由 市区町村名 提 出 特 別 児 童 扶 養 手 当 資 格 喪 失 届 　東特 　第　　　　　　　　　　　号 …

第２８号様式（第１９条関係） 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （あて先）日野市長 …

第２９号様式（第１９条、第２３条関係） 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （あて先）日野市長 次…

３ 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …

福祉サービスを利用しながら、健康で暮らして欲しい。 色々な体験をして、いずれは自立して欲しい。 希　　望　 今の生活に対する希望はありますか。今後どのよう…

作成日 　　〇〇年　　〇月　　〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 長期目標 （数年後にどうして…

作成日 　○○年　　○月　　○日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 学校の実習で就労体験済 み…

緊急連絡先 （　　　　　 ） 氏名 TEL： 日野　太郎 □□ □□ 〇〇〇‐△△△‐□□□□ 私は 《情報カード》 です。耳が不自由 筆談…

日野市健康福祉部障害福祉課 日 野 市 ・07旗の中の文字は変更できます ・01～06は逆向きバージョンがあります 選之介01.jpg 選之介02.j…

様式第八号 （第十条関係） 経 由 市区町村名 提 出 特 別 児 童 扶 養 手 当 証 書 亡 失 届 ① 　東特 　第　　123456　　　号…