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日常生活用具給付意見書 日常生活用具の名称 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 （ 歳） 住 所 …

※指定自立支援医療機関の医師、保健所の医師、身体障害者福祉法第１５条第１項に基づく指定医、国立障害者リハビリテーショ ンセンター学院において実施している補装具…

第４２号様式(第４５条関係) 補装具費（購入・修理）支給兼自己負担助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先）日野市長 （…

第 1号様式（第 5条関係） 日常生活用具費助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先） 日野市長 （申請者） 住 所 …

意見書（紙おむつ用） 氏 名 男・女 M T S H 年 月 日生 歳 住 所 障害名 障害者手帳 種 級 障…

第1号様式(第6条関係) 日野市移動支援事業利用申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 申請者 住所 …

第1号様式（第6条関係） （あて先）日野市長 年　　　月　　　日 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 下記のとおり、日野市日中一時支援事業の利用申請を…

第 1号様式（第 6条関係） 心身障害者（児）一時保護介護人登録申請書 平成 年 月 日 （あて先） 日…

第 4号様式（第 7条関係） …

第11号様式（第10条関係） 月分 No. 実施日 介護者氏名 時間 No. 実施日 介護者氏名 時間 1 　　　　月　　　日 ｈ 14 　　　　月　　　…

第7号様式(第12条関係) 日野市日中一時支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請…

第7号様式(第13条関係) 日野市移動支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請者 …

第 8号様式（第 9条関係） 心身障害者（児）一時保護申請書 年 月 …

第 13号様式（第 14条関係） 年度 起案番号 心身障害者（児）一時保護介護料請求書 年 月 …

様式第八号 （第十条関係） 経 由 市区町村名 提 出 特 別 児 童 扶 養 手 当 証 書 亡 失 届 ① 　東特 　第　　　　　　　　　　　　…

様式第八号 （第十条関係） 経 由 市区町村名 提 出 特 別 児 童 扶 養 手 当 証 書 亡 失 届 ① 　東特 　第　　123456　　　号…

作成日 　○○年　　○月　　○日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 学校の実習で就労体験済 み…

作成日 　　〇〇年　　〇月　　〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 長期目標 （数年後にどうして…

第１号様式　（第１0条関係） 申請者 住所 氏名 印 電話番号 〒 電話番号 愛の手帳 番　　　号 有　・　無 有効 期間 有　・　無 …

第４号様式　（第１４条関係） 申請者 住所 氏名 印 電話番号 〒 日野市地域活動支援センター事業利用者異動届 　日野市地域活動支援センター事業利用…

福祉サービスを利用しながら、健康で暮らして欲しい。 色々な体験をして、いずれは自立して欲しい。 希　　望　 今の生活に対する希望はありますか。今後どのよう…

３ 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …

第２８号様式（第１９条関係） 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （あて先）日野市長 …

第２９号様式（第１９条、第２３条関係） 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （あて先）日野市長 次…

通 園 証 明 書 年 月 日 （給付決定保護者氏名） 様 …

事 務 連 絡 令和２年３月１３日 都道府県 各 指定都市 障害保健福祉主管部（局）御中 中 核 市 厚生労…

日 健 障 第 3 4 号 令和 2 年(2020 年)5月 15日 移動支援サービス事業所 ご担当者 様 日野市長 大…

1 はじめに ～ こころは、お元気ですか？ 「安心した豊かな気持ちをはぐくみたい」 私たちみんなの願いです ～ …

27 ３．制度に関する日野市近辺の窓口 ＊日野市在住者向けです。他市にお住まいの方はご注意ください。 （1）医療費のことに困ったら 利用で…

ご利用の条件～タクシーご利用にあたって～ ○タクシーや介護タクシー乗車時の有料道路の障害者割引のご利用にあたっては、 タクシー会社と乗務員にご協力をいただけ…

福祉有償運送をご利用される前に、福祉有償運送実施者に 有料道路の障害者割引を利用できるか、必ず事前確認が必要です！ ご利用の条件～福祉有償運送のご利用にあた…

有料道路の障害者割引をご利用される方へ（レンタカー編） レンタカーで有料道路の障害者割引を 利用する際は、事前にご利用方法をご確認ください。 レンタカーで…

有料道路の障害者割引をご利用される方へ（知人の車・代車等編） 知人の車や車検時の代車等で有料道路の障害者割引を 利用する際は、事前にご利用方法をご確認くださ…

障害福祉サービス受給者証返還届 （あて先） 日野市長 次のとおり届け出ます。 届出年月日 年 月 日 届 …

（様式17） 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称 （提出先） 様 令和　　　年　　　月　　　日 住　所 電話　…

第９号様式（第６条関係） （介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費） 支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 …

第１３号様式（第９条関係） 障害児通所給付費申請内容変更届出書 （あて先）日野市長 年 月 日 次のとおり…

第14号様式(第10条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付について申…

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項関係） （介護給付費 特定障害者特別給付費 障害児通所給付費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書…

第１０号様式（第７、第１６条第２項、第２２条関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給決定変更申請書兼利用者…

第14号様式(第10条、第25条関係) (介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費地域相談支援給付) 申請内容変更届出書 (あて先)日野市長…

第15号様式(第11条、第26条関係) 受給者証再交付申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 受給者証の再交付…

第１号様式（第２条第１項、第１６条第１項、第２０条第１項関係） （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費 ） 支給申請書兼利…

共同生活援助住居の家賃額について、上記のとおり証明いたします。 事業者名 代表者名 ㊞ 受給者番号 利用者氏名 共同生活援助住居名称 共同生活援助住…

事 務 連 絡 令和６年１月２２日 都道府県 各 民生主管部（局）御中 市 町 村 厚生労働省社会・援護局 障害保…