本文へ

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 日野 一郎 本人との…

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 本人との 関係…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 ○ 月 ○ 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届け…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 月 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届けが必要に…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 日野　一郎 電話番号 － － ヒノ　タロウ 険 者…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 電話番号 － － 険 者 電話番号 － － ⒈ 被…

特別徴収の対象となる年金を二つ以上受給している場合 二つ以上の年金を受給中の場合は、次に掲げる順序に従い、先の順位の年金から保険 料を特別徴収しま…

第１号様式（第６条・第１６条関係） 　　　 あて先　日野市長 申請日 (〒　　 －　 　　　) 住所 届出者 氏名 電話番号 ※届出者と申…

東京都後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療特定疾病認定のための医師（歯科医師）の意見書 氏 名 生年月日 年…

別記第３１号様式（第２５条関係） 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届出者名 日野 一郎 本人と の関係 長男 届出者住所 日…

別記第３１号様式（第２５条関係） 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届出者名 本人との 関係 届出者住所 連 …

第1号様式（第4条関係） □事前申請 ☑事後申請 太枠内をご記入ください 　日野　太郎 年 ● 月 ● 日 年 ■ 月 ■ 日 円 円 ※事後申請の…

第1号様式（第4条関係） ☑事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 　日野　太郎 年 ● 月 ● 日 年 ■ 月 ■ 日 円 円 ※事後申請の…

第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込先口座について…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

【申請人】 （住所) （氏名） 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,000円）の受領に関すること。 …

【申請人】 （住所) 日野市日野●●●● （氏名）日野　太郎 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,00…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …