本文へ

事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい。） 　　 　　　年　　　月　　　日 甲との関係（　　） 乙との関係（　　）　　　　　　　　　　印 報告者…

人身事故証明書入手不能理由書 保険会社 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 …

日野市 御中 同 意 書 私が加害者（ ）に対して有する損害賠償請求権は、介護保険法第 ２１条第１項の規定により、保険者が保険給…

保険の種類 第 号 第 号 住 所 氏 名 府県別 府県別 自 　　年　　月　　日 自 　　年　　月　　日 至 　　年　　月　　日 至 　　…

念 書（被害者側） 私が下記交通事故で被った保険事故について、介護保険法による保険給付を受けたとき は、介護保険法第２１条第１項の規定によ…

被害者に 関する こと 氏名 氏　名 続　柄 住　所 (居所) 職　業 氏　名 保険会社名 発生年月日 発 生 場 所 原 因 と そ …

誓 約 書 貴市の介護保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為（交通事故）に基 づくものですので、次の事項を厳守することを書面をもっ…

*上記（適用・変更・終了）より該当するものに丸をつける 在宅→施設：適用　　施設→施設：変更　　施設→在宅：終了 〒 被保険者番号 個人番号 ﾌ　ﾘ　…

（令和 年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 年 月 日 次のと…

介護保険施設の食費・居住費は全額自己負担となりますが、次の要件を満たす方は所得に応じて、 食費・居住費を軽減する制度（負担限度額認定）があります。 介護保…

（令和５年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 令和○年 ○月 ○日 次のとおり…

（令和５年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 年 月 日 次のと…

銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 　　　　　…

変更後の口座 銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 …

東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 長 日 野 市 長 以下の被相続人に対する①介護保険料過誤納金に係わる還付金②介護保険制度 …

第1号様式(第6条関係) 家族介護慰労金支給申請書 年 月 日 (あて先) 日野市長 下記のとおり家族介護慰労金の支給を受けたいので…

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 確 認 番 号 被保険者氏名 被保険者番号…

第3号様式(第9条関係) 収 入 及 び 預 貯 金 申 告 書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ ヒノ ハナコ 確 認 番 号 被保険者氏名 日野 …