本文へ

国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …

国民健康保険 申請書 受付№ 届 出 人 1.世 帯 主 …

医 療 機 関 へ の お 願 い 健康保険法の改正に伴い、「特定疾病認定申請書」には当該疾病にかかって いることを証する書類を添付することが必…

特 定 疾 病 認 定 申 請 書 上記の認定疾病にかかわる助成をうけたいので別紙、医師の意見書 など関係書類を添えて申請します。 …

第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込先口座について…

第1号様式（第4条関係） □事前申請 ☑事後申請 太枠内をご記入ください 年 ● 月 ● 日 年 ● 月 ● 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込…

第1号様式（第4条関係） ☑事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 ● 月 ● 日 年 ● 月 ● 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込…

第8号様式（第11条第1項関係） □事後申請 年 月 日 円 フリガナ 振込口座名義が異なる場合は、下記の欄にご記入ください。（必ず請求者本人が記入…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 ○ 月 ○ 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届け…

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 日野 一郎 本人との…

第1号様式（第4条関係） ☑事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 　日野　太郎 年 ● 月 ● 日 年 ■ 月 ■ 日 円 円 ※事後申請の…

第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入　　（振込先口座について…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

【申請人】 （住所) （氏名） 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,000円）の受領に関すること。 …

【申請人】 （住所) 日野市日野●●●● （氏名）日野　太郎 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,00…

第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…

(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…

(用紙規格 A4) 別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 令和…

治療用装具用 医師が証明する欄 意見及び装具装着証明書 患者氏名 傷 病 名 日 生生年月日 年 月 入院外来の別 （該当する方に○） 入院 外…

日野市　微量アルブミン尿検査結果(令和2年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…

日野市　微量アルブミン尿検査結果(令和3年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…

日野市　微量アルブミン尿検査結果(平成３０年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …

日野市　微量アルブミン尿検査結果(平成29年度・５歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …

日野市　微量アルブミン尿検査結果(平成28年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 …

日野市　微量アルブミン尿検査結果(令和元年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…

日野市　微量アルブミン尿検査結果(令和4年度・5歳刻み) 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70～74歳 小…

東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 ●年…

東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 ※該当する項目を☑としてください。 □ １．上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担…

東京都後期高齢者医療広域連合長宛 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用認定証の交付を申請します。 年…

東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 ※該当する項目を☑としてください。 □ １．上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の限度額適用・標準負担…

➀ 申 請 対 象 期 間 円 円※ 円※ 【記入上の注意事項】 〇　新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少した方の分のみ記載してください。 …

新型コロナウイルス感染症の影響により国民年金保険料の納付が困難な方へ 国民年金保険料の免除申請が可能です！ 今般の新型コロナウイルス感染症の影響により、収入…

➀ 申 請 対 象 期 間 　 円 円※ 円※ ④ 簡易な所得見込額の申立書(臨時特例用） （新型コロナウイルス感染症の影響による減収を事由とする国…

別記第１号様式（第２条、第３条、第１３条関係） 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 届出者名 本人との 関係…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 ○ 月 ○ 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届け…

国民年金保険料の免除申請が可能です！ 日本年金機構ホームページ https ://www.nenk in .go . jp/ 臨時特例の申立に当たってのご注…

【あて先】 日野市長　・　東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 月 日 注）　市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届けが必要に…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 日野　一郎 電話番号 － － ヒノ　タロウ 険 者…

別記第９号様式(第９条、第２６条、第２９条、第２９条の２関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長宛 電話番号 － － 険 者 電話番号 － － ⒈ 被…

新型コロナウイルス感染症の影響により国民年金保険料の納付が困難な方へ 国民年金保険料の免除申請が可能です！ 今般の新型コロナウイルス感染症の影響により、収入…

➀ 申 請 対 象 期 間 　 円 円※ 円※ 上記の申立の内容に相違ありません。 　　　　　　　　　　　　 　 　 　 日本年金機構理事長あて …

新型コロナウイルス感染症の影響により国民年金保険料の納付が困難な方へ 国民年金保険料の免除申請が可能です！ 今般の新型コロナウイルス感染症の影響により、収入…

国民年金保険料 免除・納付猶予 の申請について （学生の方は、学生納付特例制度をご利用ください） 国民年金保険料の納付が経済的に困難な場合、保険料の納付が「…

令和４年１０月１日から、医療機関等の窓口で支払う医療費の自己負担割合が、現行の「１割」また は「３割」に、新たに「２割」が追加され、「１割」「２割」「３割」の…