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身 体 障 害 者 調 査 書 年 月 日記入 氏 名 障害の場所 目 ・ 耳 ・ 言 語 ・ 肢 体 ・ 心 臓 ・ 呼 吸 器 …

意見書（紙おむつ用） 氏 名 男・女 M T S H 年 月 日生 歳 住 所 障害名 障害者手帳 種 級 障…

日常生活用具給付意見書 日常生活用具の名称 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 （ 歳） 住 所 …

第 1号様式（第 5条関係） 日常生活用具費助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先） 日野市長 （申請者） 住 所 …

※指定自立支援医療機関の医師、保健所の医師、身体障害者福祉法第１５条第１項に基づく指定医、国立障害者リハビリテーショ ンセンター学院において実施している補装具…

第４２号様式(第４５条関係) 補装具費（購入・修理）支給兼自己負担助成申請書 申請日 年 月 日 （あて先）日野市長 （…

第 1号様式（第 6条関係） 心身障害者（児）一時保護介護人登録申請書 平成 年 月 日 （あて先） 日…

第 4号様式（第 7条関係） …

第 8号様式（第 9条関係） 心身障害者（児）一時保護申請書 年 月 …

第 13号様式（第 14条関係） 年度 起案番号 心身障害者（児）一時保護介護料請求書 年 月 …

第11号様式（第10条関係） 月分 No. 実施日 介護者氏名 時間 No. 実施日 介護者氏名 時間 1 　　　　月　　　日 ｈ 14 　　　　月　　　…

第7号様式(第12条関係) 日野市日中一時支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請…

第1号様式（第6条関係） （あて先）日野市長 年　　　月　　　日 申請者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 下記のとおり、日野市日中一時支援事業の利用申請を…

第1号様式(第6条関係) 日野市移動支援事業利用申請書 (あて先)日野市長 年 月 日 申請者 住所 …

第7号様式(第13条関係) 日野市移動支援事業利用者異動届 年 月 日 (あて先)日野市長 申請者 …

年度 市民税・都民税 課税証明書 １月１日現在の 住所・氏名 生年月日 年1月1日から 年12月31日までの所得等の状況です。 給与収入金額 公的年…

作成日：令和6年4月1日 おむつ給付 ●※ ●※ ●※ 理容・美容利用券 ● ● ● 高齢者緊急一時保護 ● ● ● 在宅療養高齢者等支援窓口 …

相談者氏名： 記入日 　　　　　年　　　月　　　日 住所： 課税証明書（必ず課税証明書を確認して記入。郵送の場合、コピー添付） 当該自治体に住み始めた日 …

受験生チャレンジ支援貸付事業 貸付金のご案内 　受験生チャレンジ支援貸付事業貸付金は、学習塾などの費用や、高校や大学など の受験費用について貸付けを行うこ…