国民健康保険の異動届（記入見本） （PDF 415.7KB）
(あて先) 届 出 日 ●● ○○ ・○○・○○ 国民健康保険の異動届 課税 被台 資格 年金 審査 七生 □社保任継 日 野 市 長 □社保扶養…
資料3 国保財政健全化計画（赤字削減・解消計画）実施状況報告書 （PDF 113.2KB）
様式第２ 0 千円（％） 175,685 千円（％） 0 千円（％） 0 千円（％） 0 千円（％） 0 千円（％） 175,685 千円（％） 0 千円（…
資料2 （完成）R5ひのしのこくほ （PDF 666.8KB）
令和６年度版 ひのしのこくほ 市民部保険年金課 （令和５年度実績） 資料2 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 5…
後期高齢者医療再交付申請書 （PDF 74.7KB）
別記第９号様式(第９条、第２６条関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 電話番号 － － 険 者 電話番号 － － ⒈ 資格確認書 ⒉ 資格情…
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 233.9KB）
別記第７号様式（第７条、第２７条、第２８条関係） 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 交付を希望する 被 保 険 者 フリガナ…
（記入見本）後期高齢者医療再交付申請書 （PDF 112.6KB）
別記第９号様式(第９条、第２６条関係) 東京都後期高齢者医療広域連合長 宛 電話番号 － － 険 者 電話番号 － － ⒈ 資格確認書 ⒉ 資格情…
【記入見本】（限度区分）後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 255.2K
別記第７号様式（第７条、第２７条、第２８条関係） 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 交…
後期高齢者医療長期入院日数届書 （PDF 156.5KB）
別記第３３号様式（第２７条関係） 後期高齢者医療 長期入院日数届書 ＜長期入院に関する届出欄＞ 入院日数合計（ 日間） …
特定疾病認定申請書 （PDF 153.0KB）
特 定 疾 病 認 定 申 請 書 上記の認定疾病にかかわる助成をうけたいので別紙、医師の意見書 など関係書類を添えて申請します。 …
令和6年協議会委員名簿 （PDF 165.8KB）
令和6年4月1日 選出区分 所属 委嘱期間(始） 委嘱期間(至） 医療法人社団 桃實会 青和クリニック理事長 令和4年10月6日 令和7年3月31日 …
資料1 日野市「いきいき健康プログラム」 （PDF 2.1MB）
日野市「いきいき健康プログラム」 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業 事業目的：高齢者の健康寿命の延伸・医療費の適正化 事業期間：令和4年度開始 …
人間ドック等受診料助成金申請書・請求書 （PDF 118.5KB）
第1号様式（第4条関係） □事前申請 □事後申請 太枠内をご記入ください 年 月 日 年 月 日 円 円 ※事後申請のみ記入 （振込先口座について…
【葬祭費】委任状（見本） （PDF 93.9KB）
【申請人】 （住所) 日野市日野●●●● （氏名）日野 太郎 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,00…
【葬祭費】委任状 （PDF 25.9KB）
【申請人】 （住所) （氏名） 印 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 【委任事項】 葬祭費（50,000円）の受領に関すること。 …
日野市後期高齢者葬祭費支給申請書（見本） （PDF 492.1KB）
第 1 号様式（第４条関係） 日野市後期高齢者葬祭費支給申請書 （あて先）日野市長 請求金額 50,000 円 下記のとおり申請します。 申…
送付先変更届 （PDF 140.6KB）
【あて先】 日野市長 ・ 東京都後期高齢者医療広域連合長 下記のとおり届け出ます。 年 月 日 注） 市税等の送付先変更を希望される場合は、別途届けが必要に…