【年度空欄】介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 422.3KB）

（令和 年度用）介護保険負担限度額認定申請書 申請先 日野市長 年 月 日 次のと…

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介護保険高額介護（介護予防）サービス費口座振替変更依頼書 （PDF 58.7KB）

変更後の口座 銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 …

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相続人代表者指定届出書 （PDF 84.2KB）

東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 長 日 野 市 長 以下の被相続人に対する①介護保険料過誤納金に係わる還付金②介護保険制度 …

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介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置用） （PDF 328.5KB）

介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置用） 申請先 日野市長 年 月 日 次の…

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利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 76.5KB）

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 確 認 番 号 被保険者氏名 被保険者番号…

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収入及び預貯金申告書 （PDF 74.9KB）

第3号様式(第9条関係) 収 入 及 び 預 貯 金 申 告 書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

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申請書等記入例 （PDF 218.5KB）

第2号様式(第9条関係) 利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ ヒノ ハナコ 確 認 番 号 被保険者氏名 日野 …

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資産及び扶養の有無に関する申告書 （PDF 67.4KB）

第4号様式(第9条関係) 資産及び扶養の有無に関する申告書 年 月 日 (あて先) 日野市長 氏 名 …

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資産等申告書 （PDF 150.2KB）

特定入所者介護サービス費における課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書 介護保険法施行規則第 83条の６（第 172 条の２において準用する場合を含む…

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委任状 （PDF 58.3KB）

銀　　　行 信用組合 信用金庫 農　　　協 １．普通 　 ３．貯蓄 ２．当座 ４．その他 口座番号 フ　リ　ガ　ナ 口　座　名　義 　　　　　…

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事業者一覧 （PDF 346.8KB）

令和６年１月時点 事業所名 事業所所在地 事業所電話番号 1 ヘルパーセンター うらら 東京都日野市日野本町2-2-4 042-581-7141 2 訪問…

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