計画相談支援（変更）届出書 （PDF 100.9KB）
〒 〒 第25号様式（日野市障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則第29条、第35条関係）① 第29号様式（日野市障害児通所支援…
【児童】支給決定変更申請書、利用者負担額減額・免除等変更申請書（第9号様式） （PDF 241.1K
第 9号様式（日野市障害児通所支援及び障害児相談支援に係る児童福祉法施行細則第 6条関係） 第 4号様式（日野市児童発達支援事業所等利用支援事業実施要綱第 …
【成人】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式） （PDF 421.4KB）
日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別…
【成人】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（第10号様式） （PDF 410.4
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 電話番号 本申請後、支給決定に必要となる申請者及び申請者の属する世帯全員を対象に、市が保有…
【児童】支給申請書、利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式) （PDF 249.3KB）
第１号様式（日野市障害児通所支援及び障害児相談支援に係る児童福祉法施行細則第２条第１項、第 16条第１項関係） 第１号様式（日野市児童発達支援事業所等利用支…
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （PDF 92.5KB）
〒 電話番号 〒 電話番号 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 次のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第…
セルフプラン（成人）記載例 （PDF 472.7KB）
作成日 〇〇年 〇月 〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 長期目標 （数年後にどうして…
セルフプラン（児童）記載例 （PDF 475.9KB）
作成日 〇〇年 〇月 〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 サービス等利用計画案・障害児支…
【日野市】セルフプラン（提出用） （PDF 268.0KB）
作成日 年 月 日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 今後の 方針 長期…
【児童】申請内容変更届出書（第13号様式) （PDF 61.5KB）
〒 電話番号 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） ※変更した内容を証する書類を添付すること。 第１３号様式（第９条関係） 年 …
【成人】申請内容変更届出書（第14号様式） （PDF 119.7KB）
第14号様式(第10条、第25条関係) 〒 電話番号 〒 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） 申請内容変更届出書（介護給付費…
【児童】受給者証再交付申請書（第14号様式） （PDF 63.5KB）
２ ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 第１４号様式（第10条関係） 年 月 日 支給決定に係 る 児 童 氏 名 年…
【成人】受給者証再交付申請書（第15号様式） （PDF 67.9KB）
年 月 日 〒 電話番号 電話番号 ２ 紛失 ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 受給者証再交付申請書（介護給付費等）…