【児童】受給者証再交付申請書（第14号様式） （PDF 63.5KB）
２ ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 第１４号様式（第10条関係） 年 月 日 支給決定に係 る 児 童 氏 名 年…
【成人】受給者証再交付申請書（第15号様式） （PDF 67.9KB）
年 月 日 〒 電話番号 電話番号 ２ 紛失 ※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） 受給者証再交付申請書（介護給付費等）…
【児童】申請内容変更届出書（第13号様式) （PDF 61.5KB）
〒 電話番号 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） ※変更した内容を証する書類を添付すること。 第１３号様式（第９条関係） 年 …
【成人】支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式） （PDF 161.3KB）
日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 地 〒 電話番号 （介護給付費 訓練等給…
【児童】支給申請書、利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式) （PDF 405.3KB）
第１号様式（第２条第１項、第 16条第１項関係） 介護給付費等支給申請、利用者負担額減額・免除等申請 及び児童発達支援事業所等利用支援事業申請書 …
【成人】申請内容変更届出書（第14号様式） （PDF 119.7KB）
第14号様式(第10条、第25条関係) 〒 電話番号 〒 電話番号 変更事項 （該当に○を して下さ い。） 申請内容変更届出書（介護給付費…
【成人】支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（第10号様式） （PDF 168.4
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 生年月日 支 給 申 請 に 係 る 申請年月日 年 月 日…
【児童】支給決定変更申請書、利用者負担額減額・免除等変更申請書（第9号様式） （PDF 402.5K
第 9 号様式（第 6条関係） 介護給付費等支給決定変更申請、利用者負担額減額・免除等変更申請 及び児童発達支援事業所等利用支援事業変更申請書 …
セルフプラン（児童）記載例 （PDF 283.8KB）
作成日 年 月 日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 学校の実習で就労体験済 み。…
セルフプラン（成人）記載例 （PDF 281.8KB）
作成日 〇〇年 〇月 〇日 生活に対する希望や目標、自己実現に向けて取り組みたいこと 解決すべき課題と目標達成時期 保護者氏名 （児童の場合） …
アセスメント様式（アセスメントシート）記載例 （PDF 275.8KB）
３ 障 害 特 性 ○ ○ ○ ○ ベッドと車いすの移乗は母親が介助していたが、腰痛のためできなくなった。身体介護のサービス導入が必要と考え …
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （PDF 47.9KB）
第２８号様式（第１９条関係） 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （あて先）日野市長 …